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临床执业助理医师实践技能

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病历摘要 男性,45岁。乏力、腹胀半年,呕血,黑便1天。 患者半年前开始出现乏力、腹胀,未就诊。1天前呕鲜血一次,量约200ml,排黑色不成形便3次,总量约800g,感头晕、心悸。发病以来,食欲欠佳,尿量减少,睡眠尚可。10年前体健时发现HBsAg阳性,1年前查体时钡餐检查发现食管胃底静脉曲张。无药物过敏、手术及外伤史。 查体:T36.5℃,P102次/分,R20次/分,BP100/70mmHg。神志清楚。贫血貌,浅表淋巴结未触及肿大。可见肝掌及蜘蛛痣,巩膜无黄染。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心界不大,心率102次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹膨隆,无压痛及反跳痛,未触及肿块,脾肋下3cm,质地硬,移动性浊音阳性,肠鸣音活跃。双下肢凹陷性水肿。 实验室检查:血常规:Hb69g/L,WBC3.5×10/L,N0.60,Plt55×10/L。

正确答案:评分要点:(总分22分) 一、初步诊断及诊断依据(9分) (一)初步诊断 1.食管胃底静脉曲张破裂出血失血性贫血(0.5分) 2.乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期(仅答出“肝硬化”得1分)(1.5分) (1)脾功能亢进(0.5分) (2)腹水(0.5分) (二)主要诊断依据 1.食管胃底静脉曲张破裂出血(1分) (1)呕大量鲜血、排黑便(0.5分) (2)有门脉高压的特征性影像学改变,钡餐检查发现食管胃底静脉曲张(1分) (3)呕血,黑便后HB69G/L(0.5分) 2.乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期、脾功能亢进、腹水 (1)长期HBsAG阳性,以乏力、腹胀、尿少为表现(0.5分) (2)查体:肝掌及蜘蛛痣,脾大,腹部移动性浊音阳性,双下肢水肿(1分) (3)实验室检查:全血细胞减少(0.5分) 二、鉴别诊断(3分) 1.消化性溃疡合并出血(1.5分) 2.急性糜烂出血性胃炎(1分) 3.胃癌合并出血(0.5分) 三、进一步检查(5分) 1.监测血常规、粪隐血、血型(1分) 2.胃镜检查(1.5分) 3.腹部B超或CT检查(1分) 4.肝功能、乙肝病毒相关性检查、凝血功能(1分) 5.肾功能、电解质、肿瘤标志物(0.5分) 四、治疗原则(5分) 1.禁食水、卧床休息(0.5分) 2.配血、补充血容量、维持水电平衡(0.5分) 3.静脉应用生长抑素、抑酸剂(1.5分) 4.可行内镜止血治疗(1.5分) 5.酌情用三腔二囊管压迫止血(0.5分) 6.必要时手术治疗(0.5分)
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