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临床执业助理医师实践技能

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病历摘要 男性,15岁。全身疼痛伴乏力、发热、出血倾向1周。 患者1周前无明显诱因,感全身疼痛伴明显乏力,休息后症状无明显好转。今日更趋加重,体温38.5℃,轻度咳嗽,无痰,夜间盗汗。刷牙时牙龈出血,皮肤出现瘀点来门诊就医。发病以来,食欲欠佳,睡眠差,体重无明显减轻,大小便正常。 既往史:体健,无药物过敏及手术、外伤史。 查体:T 38.5℃,P 104次/分,R 20次/分,BP 110/80mmHg。神志清楚,轻度贫血貌,胸背部及下肢皮肤散在出血点,颈部、腋窝淋巴结可触及,1.Ocm×0.8cm大小,多个。巩膜无黄染,牙龈渗血,扁桃体不肿大。胸骨有压痛,左肺呼吸音清晰,右下肺闻及杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。 实验室检查:WBC 16.5×10/L,原幼细胞0.70,Hb 96g/L, PLT 23×10/L。

正确答案:初步诊断及诊断依据 初步诊断: 1.急性白血病 2.右肺感染 诊断依据: 1.病史:(1)急性起病,病情进展迅速。(2)典型临床表现:贫血、出血、发热(感染)、全身疼痛(白血病浸润)。 2.查体:发热、贫血貌,皮肤黏膜出血,淋巴结肿大,胸骨有压痛,右肺部感染征(湿啰音)。 3.实验室检查:血红蛋白、血小板降低,白细胞增高,分类出现原幼细胞。 鉴别诊断 1.类白血病反应 2.再生障碍性贫血 3.特发性血小板减少性紫癜 4.骨髓增生异常综合征 进一步检查 1.骨髓检查(包括形态学和组织化学)。 2.流式细胞术分析白血病细胞免疫表型。 3.细胞遗传学和分子生物学检查。 4.胸部X线片。 治疗原则 1.支持对症治疗:控制感染,纠正贫血,止血。 2.化疗(急性淋巴细胞白血病首选DVLP方案,急性髓细胞白血病首选DA方案,急性早幼粒白血病首选维甲酸或亚砷酸。 3.有条件者在完全缓解后进行骨髓移植。
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