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临床执业助理医师实践技能

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病历摘要 男性,68岁,突发头痛、神志不清、左侧肢体瘫痪2小时。 2小时前在与他人争吵中突然出现头痛,继而摔倒在地,神志不清。在送往医院途中尿便失禁,并呕吐1次,为少许咖啡色样物,无抽搐发作,左侧肢体无活动。 既往史:高血压病史15年,最高血压180 /120mmHg,平时服用复方降压片,血压控制在140/90mmHg。 查体:T36.5℃,P 60次/分,R 16次/分,BP 200/1OOmmHg。意识不清,压眶有反应。面色红,皮肤黏膜无出血点、瘀斑。双眼向右凝视,左侧鼻唇沟变浅,口角下垂。颈抵抗(+)。双肺呼吸音清,心率60次/分,律齐,心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音,腹平软,肝脾肋下未触及,左上下肢弛缓性瘫痪,肌力O级,左Babinski征(+),Brudzinski征(+)。

正确答案:初步诊断及诊断依据 初步诊断: 1.急性脑血管病(脑出血?) 2.高血压病3级(极高危) 3.应激性溃疡 诊断依据: 1.病史:(1)高血压病史15年。(2)老年男性、急性起病。(3)脑血管病症状:突然头痛、摔倒、神志不清,左侧肢体无活动。(4)上消化道出血症状:呕咖啡色样物。 2.查体:意识障碍,伴有定位体征。脑膜刺激征阳性。 鉴别诊断 1.脑梗死 2.蛛网膜下腔出血 3.高血压脑病 进一步检查 1.头颅CT。 2.呕吐物隐血。 3.血尿便常规,粪隐血。 4.血电解质、血糖、肝、肾功能。 治疗原则 1.维持患者的生命体征,必要时可进行机械通气。 2.降低颅内压(静脉滴注甘露醇等)。 3.控制血压。 4.控制上消化道出血,抑酸、止血。 5.必要时外科治疗。
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