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中医执业医师实践技能

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【第一站 辨证论治】 杨某,女,24岁,未婚,工人,于2002年5月3日就诊。 自述2天前游泳后自感恶寒,周身乏力疼痛,未能注意。次日体温升高,汗出,微恶风,鼻塞喷嚏,咽痛,微咳,无痰,头痛且胀。遂来就诊。查体:T38.5℃,P100次/分,R20次/分,BP120/80mmHg。神志清,精神可。咽部充血,扁桃体不大,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。舌尖红,苔薄白,脉浮数。胸部:心肺未见异常。辅助检查:血常规:WBC 5.0×10/L,N65%。胸片:肺部未见实质性改变。 【答题要求】 1.根据上述病历摘要,在答题卡上完成书面辨证论治。 2.鉴别诊断:请与肺炎相鉴别(中西医结合),请与咳嗽相鉴别(中医)。

正确答案:患者姓名:杨某 性别:女 年龄:24岁 职业:工人 婚况:未婚 主诉:发热,恶风头痛2天。 现病史:患者2天前游泳后自感恶寒,周身乏力疼痛,未能注意。次日体温升高,汗出,微恶风,鼻塞喷嚏,咽痛,微咳,无痰,头痛且胀。遂来就诊。现症见:发热,微恶风,鼻塞喷嚏,咽痛,微咳,无痰,头痛且胀。 既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史:无异常 体格检查:t38.5℃,p100次/分,r20次/分,bp120/80mmhg。 一般情况:神色:无异常;形态:无异常;语声:无异常;气息:无异常;舌象:舌尖红,苔薄白。脉象:脉浮数。 皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结:无异常 头部及其器官:咽部充血 颈项:无异常 胸部(胸廓、肺部、心脏、血管):无异常 腹部(肝、脾):无异常 二阴、脊柱四肢:无异常 神经系统:无异常 实验室检查:血常规:wbc 5.0×10/l,n65%。胸部x线片肺部未见实质性改变。 中医辨病辨证依据(含病因病机分析):以发热恶风为主症,诊断为感冒。风热犯表,卫表失和,故见发热汗出,微恶风。风热束表,肺失宣散,鼻窍不利,故见鼻塞喷嚏,微咳。风热上扰清窍,则头胀痛。热熏清道则咽痛。舌尖红,苔薄白,脉浮数为风热之邪在表之症。 中医鉴别诊断:感冒是感受触冒风邪,邪犯卫表导致的以鼻塞,流涕,喷嚏,咳嗽,头痛,发热,全身不适,脉浮为主要临床表现的外感疾病。本病有冒湿的诱因,虽有咳嗽症状,但其与发热汗出,微恶风,鼻塞喷嚏,咽痛,微咳,无痰,头痛且胀等表热症状并见,故诊断为风热感冒,而不诊断为咳嗽。 西医诊断依据: 1.发热,恶风头痛2天。 2.鼻塞、喷嚏、咽痛、微咳。 3.咽部充血,扁桃体不大,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。 4.胸片:心肺未见异常。血常规:wbc 5.0×10/l,n65%。 西医鉴别诊断:当与肺炎相鉴别,后者可见发热,咳嗽、咳黄痰,可伴喘憋,肺部查体可叩诊浊音,听诊可及湿啰音,痰细菌学检查阳性,胸部x线检查异常。 诊断: 中医疾病诊断:感冒 中医证型诊断:风热 西医诊断:上呼吸道感染 治疗方案: 中医治法:辛凉解表。 方药:银翘散、葱豉桔梗汤加减。 金银花15g 连翘15g 山栀12g 豆豉9g 薄荷12g 荆芥9g 竹叶15g 芦根12g 牛蒡子12g 桔梗6g 甘草6g 三剂,水煎服。每日一剂,早晚分服。 西医治疗原则及方法: 1.注意休息,保暖,多饮水。 2.抗感染,对症支持。
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