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中西医结合执业医师实践技能

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【病例摘要】杨某,女,35岁,工人,已婚,于2013年3月10日就诊。 患者于2013年1月人流术后,出现黄带量多,质稠,臭秽,时小腹隐痛、坠胀,未系统检查及治疗,今日来诊。现症见:黄带量多,质稠,臭秽,时小腹隐痛、坠胀,尿黄。既往体健,无肝炎及结核病史,无食物及药物过敏史。平素月经规律4~5天/29~31天,量中等,色红,无血块。末次月经2013年3月1日,量如常.5日净。带下正常。28岁结婚,孕2产1,工具避孕。查体:T36.5℃.P74/min,R20/min,BP120/75mmHg。神志清,精神可,全身皮肤黏膜无黄染,无瘀斑及出血点,眼睑口唇黏膜无苍白。舌质红,苔黄腻,脉数。心肺(-),腹部(-)。神经系统检查未见异常。妇科检查:外阴已婚已产型,阴道畅,有大量的黄色分泌物,宫颈光滑,宫体前位,正常大小,无压痛,双附件增厚、压痛。B超:盆腔积液。 【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案:基本资料:杨某,女,35岁,工人,已婚,于2013年3月10日就诊。 主诉:黄带量多,臭秽,时小腹隐痛2个月。 现病史:患者于2013年1月人流术后,出现黄带量多,质稠,臭秽,时小腹隐痛、坠胀,未系统检查及治疗,今日来诊。现症见:黄带量多,质稠,臭秽,时小腹隐痛、坠胀,尿黄。 既往史:既往体健,无肝炎结核病史。 过敏史:未发现。 婚育史:28岁结婚,孕2产1,工具避孕。平素月经规律4~5天/29~31天,量中等,色红,无血块。末次月经2013年3月1日,量如常,5天净。带下正常。 其他情况:无特殊情况。 体格检查:T36.5℃,P74/min,R20/min,BP120/75mmHG。 一般情况:神清,精神可,舌质红,苔黄腻,脉数。 皮肤黏膜淋巴结:无黄染,无瘀斑及出血点。 头颈部:无异常。 胸腹部:无异常。 脊柱四肢:脊柱四肢无异常。 神经系统:无异常。 妇科检查:外阴已婚已产型,阴道畅,有大量的黄色分泌物,宫颈光滑,宫体前位,正常大小,无压痛,双附件增厚、压痛。 辅助检查:B超示盆腔积液。 中医辨病辨证依据:根据患者黄带量多,臭秽,时小腹隐痛,中医诊断为带下病。根据患者黄带量多,质稠,臭秽,时小腹隐痛、坠胀,尿黄。舌质红,苔黄腻,脉数,辨为湿热壅阻证。 病因病机分析:湿热之邪内侵,气血阻滞,因术后正气不足、胞门未闭,湿热之邪乘虚内侵,与冲任气血相搏结,气血阻滞经络,湿热瘀血内结,缠绵日久不愈,发为带下。气血阻滞,经络不通则痛,故见小腹隐痛、坠胀。黄带量多,质稠,臭秽,尿黄。舌质红,苔黄腻,脉数均为湿热壅阻之象。 西医诊断依据: 1.有人流术后发病史有黄带量多,臭秽,时小腹隐痛等症状、体征。 2.妇科检查 外阴已婚已产型,阴道畅,有大量的黄色分泌物,宫颈光滑,宫体前位,正常大小,无压痛,双附件增厚、压痛。 3.B超 盆腔积液。 西医鉴别诊断:本病需与子宫内膜异位症及盆腔瘀血综合征鉴别。子宫内膜异位症痛经继发性,渐渐性加重且疼痛较显著,妇科检查能摸到痛性结节,B超有助于诊断。鉴别困难时可行腹腔镜检查。盆腔瘀血综合征也有长期慢性下腹疼痛,但白带多正常,体征及妇科检查无异常表现,可有时宫颈色紫或有举痛,附件有压痛,但无明显病灶,腹腔镜检查可资鉴别。 诊断: 中医诊断:带下病(湿热壅阻证) 西医诊断:慢性盆腔炎 治法:清热利湿,祛瘀散结。 方药:银甲丸加减。 银花30G,鳖甲15G(先煎)、连翘10G,蒲公英15G,红藤30G,茵陈10G,生蒲黄10G(包煎)、椿根皮15G,败酱草30G,大青叶10G,紫花地丁10G,甘草6G 服法:水煎服,每日1剂,每次150ml,每日2次。 调护:畅情志,慎劳累,忌食辛辣。 西医治疗原则: 1.一般治疗 注意休息,注意卫生。 2.治疗原发感染 红霉素1.2G静滴,每日1次。甲硝唑250ml静滴,每8小时1次。胎盘组织液2ml,肌注,隔日1次,连用3个月。
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