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中西医结合执业医师实践技能

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【病例摘要】李某,男,78岁,已婚,农民,于2011年11月12日9时就诊。 患者6时晨起突发头晕,右侧肢体乏力,言语不清,神志恍惚来院诊治,平车送入病房。现症见:右侧肢体无力,伴有讲话吐字不清,口舌歪斜,神志恍惚,喉中痰鸣,伴腹胀,大便干燥3天未行。自发病以来,精神欠佳,今晨未进饮食,大便干燥,小便正常。既往无结核、肝炎、肾病史,无药物过敏史。既往高血压病史3年。入院查体:T36.0℃,P84/min,R20/min,BP170/80mmHg。舌质暗红,苔黄腻,脉弦滑。颈软。两肺呼吸音清,心界不大,心率84/min,心律齐,心音无增强或减弱,各瓣膜听诊区耒闻及杂音。神经系统检查:神志恍惚,精神疲乏,查体不合作,理解力、定向力、记忆力检查欠合作,言语含糊不清,右侧鼻唇沟变浅,口角左歪,伸舌不合作。右侧肢体肌张力明显下降,肌力0级;共济检查欠合作;双侧躯体深浅感觉检查欠合作;四肢腱反射正常存在,右侧巴氏征阳性。头颅CT检查示:左侧丘脑及侧脑室旁脑出血,血肿约16ml,血肿破入左侧脑室。血尿便常规正常,空腹血糖5.6mmol/L,心电图正常。 【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案:基本资料:李某,男,78岁,已婚,农民,2011年11月12日9时就诊。 主诉:右侧肢体无力3小时。 现病史:患者于入院前3小时,晨起突然出现右侧肢体无力,右上肢不能抬起,右下肢不能站立,伴有讲话吐字不清,且神志恍惚,喉中痰鸣,无恶心、呕吐,呼吸困难等。患者家属急送来我院,平车送入病房,测血压170/80mmHG。头颅CT检查示:左侧丘脑及侧脑室旁脑出血,血肿约16ml,血肿破入左侧脑室,收住院。现症见:右侧肢体无力,伴有讲话吐字不清,口舌歪斜,神志恍惚,喉中痰鸣,伴腹胀,大便干燥3天未行,小便正常。 既往史:既往无结核、肝炎史,高血压病史3年。 过敏史:无食物药物过敏史。 其他情况:无特殊记载。 体格检查:T36.0℃,P84/min,R20/min,BP170/80mmHG。 一般情况:发育正常,营养中等,神志恍惚,查体不合作,平车送入病房。舌质暗红,苔黄腻,脉弦滑。 皮肤黏膜淋巴结:无异常。 头颈部:颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大。 胸腹部:无异常。 脊柱四肢:无异常。 神经系统检查:神志恍惚,精神疲乏,查体不合作,理解力、定向力、记忆力检查欠合作,言语含糊不清,右侧鼻唇沟变浅,口角左歪,伸舌不合作。右侧肢体肌张力明显下降,肌力0级;共济检查欠合作;双侧躯体深浅感觉检查欠合作;四肢腱反射正常存在,右侧巴氏征阳性。 实验室检查:头颅CT检查示:左侧丘脑及侧脑室旁脑出血,血肿约16ml,血肿破入左侧脑室。血尿便常规正常,空腹血糖5.6mmol/L,心电图正常。 中医辨病辨证依据:根据患者右侧肢体无力,伴有讲话吐字不清,口舌歪斜,神志恍惚,大便干燥,舌质暗红,苔黄腻,脉弦滑,可诊断为中风,辨为痰热腑实证。 病因病机分析:风阳痰火蒙蔽神窍,气血逆乱,上冲于脑,络损血溢,瘀阻脑络,而致突然神志恍惚,右侧肢体无力,伴有讲话吐字不清,口舌歪斜。腑气不通则腹胀,便秘,舌质暗红,苔黄腻,脉弦滑,均为痰热腑实之象。 西医诊断依据: 1.右侧肢体无力3小时,伴神志恍惚,言语含糊不清。 2.查体 BP170/80mmHG,神志恍惚,精神疲乏,查体不合作,理解力、定向力、记忆力检查欠合作,言语含糊不清,右侧鼻唇沟变浅,口角左歪,伸舌不合作。右侧肢体肌张力明显下降,肌力0级;共济检查欠合作;双侧躯体深浅感觉欠合作;四肢腱反射正常存在,右侧巴氏征阳性。 3.头颅CT检查示 左侧丘脑及侧脑室旁脑出血,血肿约16ml,血肿破入左侧脑室。 西医鉴别诊断:本病应与脑梗死鉴别。脑梗死与脑出血两者均可见突然发生一侧肢体瘫痪,言语不清,意识障碍,头颅CT示左侧丘脑及侧脑室旁脑出血,血肿约16ml,血肿破入左侧脑室,可与脑出血鉴别。 诊断: 中医诊断:中风(中脏腑闭证痰热腑实证) 西医诊断:1.脑出血 2.高血压病2级(极高危) 治法:通腑泄热,化痰理气。 方药:星蒌承气汤加减。 胆南星10G,大黄9G,瓜蒌15G,芒硝10G(冲),枳实10G,黄芩12G,丹皮10G,赤芍12G,牛膝10G。 服法:水煎服,每日1剂,每次150ml,每日2次。 调理:卧床休息,保持开朗心情。 西医治疗原则: 1.一般治疗 保持安静,防止继续出血,吸氧。 2.积极抗脑水肿,降低颅压可用20%甘露醇250ml/次静点,每8小时一次。 3.调整血压 经用降颅压药物后血压仍较高者,可口服卡托普利每次25mG,3次/日,不宜将血压降得过低,维持在150~160/90~100mmHG为宜。 4.改善循环,防治合并症,防治肺部感染、尿路感染等。 5.必要时外科手术治疗。
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