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中西医结合执业助理医师实践技能

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【病例摘要】刘某,女,45岁,教师,于2013年7月6日初诊。 患者自幼年患哮喘,每于受寒或劳累后发作,3天前患者因工作劳累过度,突然出现喘息发憋,喉中痰鸣,喷舒喘灵气雾剂稍缓解。今晨症状加重,急来我院就诊。现症见:喘而气粗息涌,喉中痰鸣如吼,胸高胁胀,咳呛阵作,咳黄痰黏浊,烦闷不安,汗出,面赤,口苦,口渴喜饮,大便干。既往体健,无肝炎、结核等传染病史及密切接触史,无外伤、手术、中毒、输血史,无吸烟饮酒等不良嗜好,生活工作环境一般,无毒物、放射性物质接触史,对粉尘、花粉、尘螨过敏,父母均体健,无兄弟姐妹。查体:T36.5℃,P96/min,R21/min,BP120/80mmHg。端坐呼吸。舌质红,苔黄腻,脉滑数。口唇发绀。咽部无充血,双扁桃体不大。胸廓饱满,双肺叩诊呈过清音,肺肝相对浊音界在右侧锁骨中线第6肋间隙,双肺满布哮鸣音;心率96/min,律齐。实验室检查:血常规:WBC8.2×10/L,N0.70,L0.20;胸部X线片示:双肺透明度增高,肺纹理增粗。支气管舒张试验(+)。 【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案:基本资料:刘某,女,45岁,教师,于2013年7月6日初诊。 主诉:喉中痰鸣喘息3天。 现病史:患者自幼年患哮喘,每于受寒或劳累后发作,3天前患者因工作劳累过度,突然出现喘息发憋,喉中痰鸣,喷舒喘灵气雾剂稍缓解。今晨症状加重,急来我院就诊。现症见:喘而气粗息涌,喉中痰鸣如吼,胸高胁胀,咳呛阵作,咳黄痰黏浊,烦闷不安,汗出,面赤,口苦,口渴喜饮,大便干。 既往史:既往体健,无肝炎、结核病史等传染病史及密切接触史,无外伤、手术、中毒、输血史。 个人史:无吸烟饮酒等不良嗜好,生活工作环境一般,无毒物、放射性物质接触史。 过敏史:对粉尘、花粉、尘螨过敏。 家族史:父母均体健,无兄弟姐妹。 其他情况:无特殊情况。 体格检查:t36.5℃,p96/min,r21/min,bp120/80mmhg。 一般情况:发育正常,营养良好,神清合作,端坐呼吸。舌质红,苔黄腻,脉滑数。 皮肤黏膜淋巴结:无异常。 头颈部:口唇发绀。其他无异常。 胸腹部:胸廓饱满,双肺叩诊呈过清音,肺肝相对浊音界在右侧锁骨中线第6肋间隙,双肺满布哮鸣音,未闻及湿啰音;心界无扩大,心率96/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹部无异常。 脊柱四肢:脊柱四肢无异常。 神经系统:无异常。 辅助检查:血常规:wbc8.2×10/l,n0.70,l0.20;胸部x线片示:双肺透明度增高,肺纹理增粗;支气管舒张试验(+)。 中医辨病辨证依据:根据患者喘而气粗息涌,喉中痰鸣如吼,胸高胁胀,咳呛阵作,咳黄痰黏浊,烦闷不安,汗出,面赤,口苦,口渴喜饮,大便干,舌质红,苔黄腻,脉滑数等,中医诊断为哮病,辨为热哮,痰热郁肺证。 病因病机分析:正值夏季,患者劳累后痰热壅肺,肺失清肃,肺气上逆,阻塞气道,则喘而气粗息涌,喉中痰鸣如吼,热蒸液聚生痰,痰火郁蒸则咳黄痰黏浊稠厚,汗出,面赤,口苦,火热伤津则口渴喜饮,大便干,舌质红,苔黄腻,脉滑数为痰热内盛之征。 西医诊断依据: 1.患者自幼患哮喘,此正值夏季,有劳累的诱发因素。 2.临床症状:发时喘而气粗息涌,喉中痰鸣如吼,胸高胁胀,咳呛阵作,咳黄痰黏浊,烦闷不安,汗出,面赤,口苦,口渴喜饮,大便干。 3.查体:端坐呼吸,口唇发绀。胸廓饱满,双肺叩诊呈过清音,肺肝相对浊音界在右侧锁骨中线第6肋间隙,双肺满布哮鸣音,未闻及湿啰音。 4.辅助检查:血常规:wbc8.2×10/l,n0.70,l0.20;胸部x线片示:双肺透明度增高,肺纹理增粗;支气管舒张试验(+)。 西医鉴别诊断:本病须与心源性哮喘鉴别。心源性哮喘常见于左心衰,发作时的症状与支气管哮喘相似,但心源性哮喘多有高血压、冠心病、风心病、二尖瓣狭窄等病史和体征,阵发性咳嗽,常咳出粉红色泡沫样痰,双肺可闻及广泛的水泡音和哮鸣音,左心界扩大,心率增快,心尖部可闻及奔马律,胸部x线检查可见心脏增大,肺瘀血征。支气管哮喘则表现为反复发作,带有哮鸣音的呼气性呼吸困难,而无高血压、冠心病、风心病、二尖瓣狭窄等病史和体征。 诊断: 中医诊断:哮病 热哮 西医诊断:支气管哮喘 治法:清热宣肺,化痰平喘。 方药:定喘汤。 麻黄5g,黄芩10g,杏仁10g,桑白皮10g,生石膏20g,甘草6g,白芍10g,葶苈子6g,半夏6g,白果5g,款冬花10g,苏子10g,鱼腥草10g,全瓜蒌5g。 服法:水煎服,每日1剂,每次150ml,每日2次。 调护:避风寒,慎起居,忌食辛辣。 西医治疗原则: 1.病因治疗注意休息,勿过劳,脱离变应原。 2.氧疗。 3.使用支气管舒张剂 β受体激动剂、茶碱类或抗胆碱药等。 4.抗炎药治疗 糖皮质激素,如重度至严重发作可静脉滴注琥珀酸氢化可的松,每日100~400mg静脉滴注;也可色甘酸钠雾化吸入3.5~7mg或干粉吸入20mg,每日3~4次,或应用各种抗过敏药及特异性免疫治疗,痰菌培养,决定是否应用抗生素。
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