患者，男性，86岁，因“胸痛胸闷2小时伴晕厥1次”就诊。患者于入院前2小时，在家中卧床休息时无明显诱因出现胸痛，左侧心前区为著，呈持续性针刺样疼痛，疼痛无放射，伴有胸闷憋气、出汗，起床时出现晕厥1次，伴尿失禁，醒后仍有胸闷不适，无头晕、头疼，无肢体运动障碍，由急救车送来急诊，途中测心率140次/min，血压70/30mmHg。既往史：30年前诊断高血压，平素血压120～130/50～80mmHg；30年前诊断糖尿病，口服阿卡波糖及二甲双胍，平素空腹血糖6～7mmol/L，餐后血糖8～10mmol/L。20年前诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性下壁心肌梗死，行保守治疗。否认其他慢性病史。否认药物及食物过敏史。查体HR105次/min，BP85/46mmHg，R32次/min，SpO₂92%（鼻导管2L/min），T36.2℃；喘憋貌，神清语利，查体合作；呼吸浅快，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音；心律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音；腹部平坦，全腹软，无明显压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；双下肢轻度水肿，右侧为著，四肢肌力正常，肌张力正常；膝腱反射正常，Babinski征双侧为阴性，Hoffmann征双侧为阴性，Kernig征双侧为阴性。
患者入院后应进行的必要检查有
- A、生化学指标（包括肝肾功能及电解质）
- B、心肌酶谱+BNP
- C、血气分析
- D、凝血分析（包括D-二聚体）
- E、冠状动脉造影
- F、胸部X线片
- G、快速血糖
- H、心电图
- I、超声心动图
- J、肺动脉CT血管成像
- K、头颅CT
［提示］实验室检查：血肌酐（Cr）66μmol/L。心电图见图5-3。血气分析（鼻导管2L/min）: pH7.43，PCO₂31mmHg, PO₂59mmHg，Lac1.1mmol/L, ［HCO-3］21.2mmol/L，BE-2.2mmol/L, SO₂90%；心肌酶谱+脑钠肽（BNP）: TnI＜0.05ng/ml，CK-MB1.1ng/ml, 肌红蛋白（Myo）111ng/ml，BNP60.8ng/ml; 凝血分析：D-二聚体1375ng/L。测量双下肢周径: 右下肢膝上43cm、膝下34.7cm；左下肢膝上43cm、膝下33cm。
患者的临床诊断为
- A、急性心肌梗死
- B、慢性阻塞性肺病（COPD）急性加重
- C、陈旧性心肌梗死
- D、2型糖尿病
- E、急性肺栓塞
- F、支气管哮喘急性发作
- G、高血压
- H、急性脑血管病
［提示］超声心动图：右心室扩大、肺动脉收缩压66mmHg, EF60%（图5-4）。
此时首选检查为
- A、经食管超声
- B、肺动脉造影
- C、肺动脉CT血管成像
- D、心脏MRI
- E、双下肢血管超声
- F、肺通气灌注扫描
- G、冠状动脉造影
［提示］肺动脉CT血管成像：左右肺动脉主干远端及其各主要分支肺栓塞（图5-5）。
下一步首选治疗方案为
- A、肺动脉内膜血栓剥脱术
- B、无创呼吸机辅助通气
- C、肺动脉血栓摘除术
- D、抗凝治疗
- E、静脉溶栓治疗
- F、静脉导管碎栓、吸栓术
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