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临床执业助理医师实践技能

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病史摘要男性,41岁,自高处跌落,右腰部外伤血尿6小时。 患者6小时前从房上跌落,右腰部撞到木桩,当即右腰腹疼痛剧烈,伴恶心。伤后排尿一次,为血尿,伴血块。平素体健。 查体:T37.7℃,P100次/分,BP96/60mmHg,发育正常,营养中等,神清合作,痛苦病容。巩膜、皮肤无黄染,头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆,右上腹部压痛,未扪及包块,无移动性浊音,肠鸣音弱。泌尿外科情况:右腰部大片皮下瘀斑,局部肿胀,右腰部触痛明显,膀胱区叩实音,尿道口有血迹。 实验室检查:①WBC10.2×10/L,Hb98g/L,尿常规RBC满视野、WBC0~2个/HP;②B超:右肾影增大,结构不清,肾内回声失常,包膜不完整肾周围呈现大片环状低回声。胸片正常 要求:根据以上病史摘要,请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间:11分钟

正确答案:评分要点:(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断(4分)(助理医师答出右肾外伤得4分) 右肾外伤(挫裂伤)4分 (二)诊断依据(4分)(助理医师答出其中3项得4分) 1.右腰部外伤史1分 2.右腰部疼痛、肉眼血尿1分 3.B超所见1分 4.HB98G/L,尿常规RBC满视野0.5分 5.右腰部皮下瘀斑,局部肿胀,触痛明显0.5分 二、鉴别诊断(4分)(助理医师答出其中1项得4分) 1.肝脏破裂:通过体检,B超检查可排除2分 2.肠破裂:有明显腹膜刺激症状2分 三、进一步检查(5分)(助理医师答出其中1项得5分) 1.腹部CT:可清晰显示肾实质损伤,尿外渗和血肿范围3分 2.排泄性尿路造影:可评价肾损伤程度与范围,并了解对侧肾功能情况2分 四、治疗原则(3分)(助理医师答出其中1项得3分) 1.绝对卧床,观察生命体征(BP、P、R、T等),同时明确有无合并其他脏器损伤0.5分 2.输液,维持水、电解质平衡0.5分 3.抗感染治疗,并给予止痛、镇静剂和止血药物0.5分 4.注意腰部肿块范围有无增大,观察每次排出尿液颜色深浅变化,定期检测血红蛋白和红细胞容积0.5分 5.经积极抗休克后生命体征仍无改善,血尿逐渐加重,血红蛋白逐渐下降,局部肿块增大,需急诊手术探查1分
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