患者，男，28岁，教师。 主诉：左颊部皮肤肿胀破溃反复流脓3个月。 现病史：1年前左下后牙区牙龈肿胀、疼痛，3天后出现左颊部肿痛，经抗感染治疗症状逐渐减轻。3个月前该侧牙龈反复肿胀、疼痛，颊部皮肤红肿、破溃、流脓，口服消炎药后缓解。此后颊部经常反复流脓，现在局部皮肤有一硬结，未做任何治疗。 既往史：否认全身系统性疾病。 检查：38牙冠部分萌出，近中位，远中部分有牙龈覆盖，色暗红，触压不适，盲袋无分泌物。颊侧移行沟黏膜正常。左颊部皮肤可见一窦道口，凹陷，质韧，窦道口有少量脓液溢出，下颌下淋巴结未触及。 37远中颈部龋洞，探(±)，冷试(±)，叩诊（－），牙龈（－），无松动。 X线片示：38近中阻生，根尖周未见异常。 37远中颈部低密度影，未及髓腔；根尖周骨质未见明显异常；牙未见明显异常。 病例分析 1．主诉疾病的诊断和诊断依据。 2．非主诉疾病的诊断和诊断依据。 3．主诉疾病的治疗原则。 4．全口其他疾病的治疗设计。
正确答案:1．诊断
(1)主诉疾病的诊断：38慢性冠周炎；左侧颊部皮瘘。
(2)非主诉疾病的诊断：37远中颈部中龋。
2．主诉疾病的诊断依据
(1)病史：牙龈反复肿胀、疼痛，颊部皮肤红肿破溃流脓。
(2)检查：①38冠部分萌出，近中位，远中部分有牙龈覆盖，色暗红，触压不适；②有皮肤窦道，溢脓；③X线片显示38近中位阻生。
3．主诉疾病的鉴别诊断 与37根尖周炎合并面颊皮瘘鉴别，37牙髓及牙龈正常；根尖周骨质无病变。
4．非主诉疾病的诊断依据
(1)37远中颈部龋洞，探(±)，冷试(±)。
(2)37叩诊（－），牙龈（－），无松动。
(3)X线片示37远中颈部低密度影，未及髓腔；根尖周骨质未见异常。
5．主诉疾病的治疗原则
(1)38拔除术。
(2)酌情行左侧颊部窦道切除术。
6．全口其他疾病的治疗设计 37充填术。
【病例得分与失分要点】
1．关于诊断的失分要点
(1)诊断不完整：如有的诊断急性冠周炎是不准确的。诊断仅答皮瘘、皮肤瘘管、皮肤窦道均是不准确的，一定要把病变的部位描述出来。
(2)诊断错误：如诊断为颌骨骨髓炎或牙源性感染，或急性冠周炎与慢性冠周炎的区别。如诊断答皮肤脓肿破溃。
(3)答案不全：有的仅回答诊断1，未回答诊断2。
2．关于诊断依据的失分要点 在回答问题时应注意条理性，按照病史、症状、检查等方面逐一回答。如：
(1)病史：牙龈有肿胀、疼痛史，继发颊部皮肤红肿、破溃、反复流脓。注意勿遗漏反复肿胀，治疗史，这是诊断慢性炎症的典型病史。
(2)检查：X线片显示38近中位阻生，远中部分有牙龈覆盖，色暗红，触压不适，窦道溢脓等情况不应遗漏。
3．关于鉴别诊断的答题失分要点
(1)病变混淆：38慢性冠周炎是牙冠周围软组织的炎症。
(2)X线片仅见38近中位阻生，而37远中颈部龋坏，未见根尖周炎的表现。
4．关于治疗设计的答题失分要点：
(1)治疗设计不规范：如很多考生在答题时，常常回答了局部冲洗、上药等操作步骤，而忘了牙拔除术是治疗原则。
(2)治疗设计不全面：有的考生仅答了38拔除术，而忘了窦道切除术及37的治疗原则。
5．主诉疾病的诊断和诊断依据基本答的正确，往往忽略了答治疗。
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