盆腔炎
正确答案:女性内生殖器官(子宫、输卵管和卵巢)及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生炎症，称盆腔炎。本病是妇科常见病之一，多见于已婚生育年龄之妇女。按其发病部位，有子宫内膜炎、子宫肌炎、输卵管炎、卵巢炎、盆腔结缔组织炎、盆腔腹膜炎等。炎症可局限于一个部位，也可以几个部位同时发病。临床可分为急性与慢性两种。急性盆腔炎有可能引起弥漫性腹膜炎、败血症、脓毒血症，甚至感染性休克而危及生命。慢性盆腔炎由于顽固难愈，反复发作，影响妇女的健康和工作，故应予重视及积极防治。
ⅰ急性盆腔炎
【病因病理】
1．病因
(1)产后、流产后感染 妇女在产后或流产后体质虚弱，如分娩致产道损伤，或流产造成裂伤，或流血过多，或有胎盘、胎膜组织残留等，病原体易侵入宫腔而引起感染。
(2)宫腔内手术操作后感染 如放置宫内节育器、刮宫术、输卵管通水术、造影术、宫腔镜检等生殖道手术，由于无菌操作不严或术前适应证选择不当，或生殖道原有慢性炎症，经手术干扰而引起感染并扩散。
(3)经期及产褥期卫生不良 经期及产褥期子宫内膜的剥脱面，其扩张的血窦及凝血块为细菌的良好滋生环境，加之抵抗力减弱，如不注意卫生，或经期性交等均可使病原体侵入宫腔而引起炎症。
(4)周围器官的炎症直接蔓延 如阑尾炎、腹膜炎、膀胱炎等。
(5)急性盆腔炎未能彻底治疗，或患者体质较差病程迁延可转为慢性盆腔炎；慢性盆腔炎可急性发作。
引起盆腔炎的病原体主要为葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等，部分病人可由淋病奈瑟菌、衣原体、支原体引起，厌氧菌如脆弱类杆菌、消化球菌、消化链球菌，也是导致盆腔炎较常见的病原体。
2．病理 急性盆腔炎的主要病理变化是受累的局部组织充血水肿，有浆液性或脓性渗出物，常使子宫、输卵管、卵巢及大网膜、肠管、盆腔壁发生粘连，形成盆腔包块。病原体侵入宫腔或输卵管、卵巢则可导致子宫内膜炎、子宫肌炎或输卵管炎、输卵管卵巢炎。若伞端粘连闭锁，则形成输卵管脓肿。若脓肿与卵巢贯通则发展为输卵管卵巢脓肿。病原体沿淋巴扩散至子宫旁结缔组织，则发生急性子宫周围炎和盆腔结缔组织炎，并可导致血栓静脉炎，化脓者可形成阔韧带脓肿，炎症蔓延至盆腔腹膜时，可致急性盆腔腹膜炎或盆腔脓肿，脓肿如穿破排出或破入腹腔造成急性弥漫性腹膜炎。病情严重时，可发展为败血症、脓毒血症，甚至导致感染性休克而使患者死亡。
【临床表现】
1．病史 常有经期不注意卫生，产褥期感染，宫腔、宫颈、盆腔手术创伤史，或盆腔炎症反复发作病史。
2．症状 由于炎症累及的范围及程度不同，临床表现亦不同。起病时下腹疼痛，伴发热，病情严重者可有高热，寒战，头痛，食欲不振，阴道分泌物增多，常呈脓性，有秽臭；有腹膜炎时，可见恶心呕吐，腹胀腹泻；如有脓肿形成，下腹可有包块或局部刺激症状。包块位于前方，膀胱受到刺激，则有尿频、尿痛或排尿困难。包块位于后方，直肠受压则可见排便困难，腹泻或有里急后重感。
3．体征 病人呈急性病容，体温达39℃以上，心率增快，下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛，肠鸣音减弱或消失。妇科检查：阴道充血，有大量脓性分泌物，穹隆明显触痛；宫颈充血、水肿，举痛明显，宫体稍大，较软，压痛，活动受限；输卵管压痛明显，有时扪及包块。有宫旁结缔组织炎时，下腹一侧或两侧可触及片状增厚，或两侧宫骶韧带高度水肿、增粗。有脓肿形成且位置较低时，穹隆或侧穹隆可扪及肿块且具波动感。
【实验室及其他检查】
血白细胞总数及中性粒细胞增高；血沉加快；宫腔分泌物或血培养可找到致病菌；b超提示盆腔内有炎性渗出或炎性包块。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断
(1)病史以及临床表现 有高热、腹痛、带下增多等。
(2)妇科检查 有急性盆腔炎症体征。
2．鉴别诊断 急性盆腔炎应与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急腹症相鉴别。
(1)急性阑尾炎 一般无妇科感染病史，腹痛多由脐周开始，然后转移局限于右下腹，麦氏点压痛、反跳痛明显，妇科检查盆腔正常。
(2)输卵管妊娠流产或破裂 有停经史，少量不规则阴道流血，体温一般不高，腹痛为突感下腹一侧撕裂样剧痛，内出血多时可致休克，后穹隆穿刺可抽到不凝固的血液，血白细胞及中性粒细胞不高，妊娠试验多为阳性。
(3)卵巢囊肿蒂扭转或破裂 突发一侧下腹剧痛，伴恶心呕吐，在子宫旁扪及张力较大之肿块，同侧子宫外触痛明显，或原有肿块消失或缩小。
【治疗】
1．一般治疗 卧床休息，并取半卧位以利炎症及脓液局限于盆腔低位。给予充分营养，纠正水及电解质紊乱。体质虚弱者可多次少量输血，高热时采用物理降温。避免不必要的妇科检查，以免炎症扩散。
2．抗生素治疗 根据药敏试验选用抗生素，在细菌培养结果不明或无培养条件时，则根据临床表现加以选用。由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体混合感染，故抗生素多采用联合用药。常用药有青霉素、第二代头孢菌素、第三代头孢菌素、庆大霉素、红霉素、磺胺类、甲硝唑、肾上腺皮质激素等。病情严重时需用广谱抗生素，给药途径以静脉滴注收效快。抗生素的应用要求达到足量，且须注意毒性反应。症状消失后继续给药两周以巩固疗效，力求彻底治愈，以免形成慢性盆腔炎。
3．手术治疗 以下情况可考虑手术治疗。
(1)经药物治疗无效 凡有脓肿形成，经药物治疗48～72小时，体温持续不降，病人中毒症状加重或肿块增大者。
(2)输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿 经药物治疗病情好转，可继续控制炎症数日后行手术切除，手术应及时，以免发生脓肿破裂，或再次发作终难免手术。
(3)脓肿破裂 突然腹痛加剧，高热，寒战，恶心呕吐，腹胀拒按，或有中毒性休克表现，均应怀疑有脓肿破裂，需立即剖腹探查，并根据患者年龄、病灶范围决定手术方式。
ⅱ慢性盆腔炎
慢性盆腔炎多为急性盆腔炎治疗不彻底，或患者体质较差，病程迁延演变所致；或无明显急性发作史，起病缓慢，病情反复所致。当机体抵抗力弱时，可有急性发作。
【病因病理】
慢性盆腔炎有下列几种表现形式：
1．慢性子宫内膜炎 产后、流产后、剖宫产后，或绝经后老年妇女，易受细菌感染，子宫内膜充血、水肿。
2．慢性输卵管炎与输卵管积水 炎症大都为双侧性。输卵管管腔因黏膜粘连而阻塞，管壁增厚变硬，常与周围组织粘连。如伞及峡部粘连闭塞，则渗出液或脓肿被吸收后浆液性液体积聚于管腔内，从而形成输卵管积水。
3．输卵管卵巢炎与输卵管囊肿 输卵管炎常可累及卵巢并发生粘连形成炎性肿块，若输卵管积液穿通卵巢，则可形成输卵管卵巢囊肿。
4．慢性盆腔结缔组织炎 炎症蔓延至子宫骶骨韧带处，使纤维组织增生，变硬，使子宫固定，宫颈旁组织也增厚变硬，向外呈扇形扩散，直达盆壁，形成所谓的冰冻骨盆。
【临床表现】
1．病史 有盆腔炎反复发作史，有生产、流产、妇科手术、经期不洁等病史，或邻近器官的炎症病变。
2．症状
(1)全身症状 多不明显，有时可有低热，易感疲乏。如病程较长，部分患者可有神经衰弱症状，如精神不振、失眠等。当抵抗力差时，易有急性或亚急性发作。
(2)下腹痛及腰痛 由于慢性炎症形成的疤痕粘连以及盆腔充血，可引起下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，有时伴肛门坠感。常在劳累、性交后、排便时及月经前后加剧。
(3)其他 由于盆腔淤血，患者可有月经过多或紊乱，痛经，带下增多。输卵管粘连阻塞时可致不孕。
3．体征 若为子宫内膜炎，子宫增大，有压痛；如为输卵管炎，则在子宫一侧或双侧触及增粗的输卵管，呈条索状，有轻压痛；如有输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则可在盆腔的一侧或双侧扪及囊性肿块；盆腔有结缔组织炎时，子宫常呈后位，活动受限或粘连固定，子宫一侧或双侧有片状增厚，压痛，子宫骶骨韧带增粗，变硬，有压痛。
【实验室及其他检查】
b超显像示盆腔有炎性包块；或子宫输卵管碘油造影示输卵管部分或完全堵塞，或呈油滴状集聚；或腹腔镜检有明显炎症、粘连。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断
(1)有急性盆腔炎病史。
(2)临床表现有反复下腹及腰骶酸痛，带下增多，或不孕等症。
(3)妇科检查有子宫后位，活动受限，双侧附件增厚、压痛，或有肿块。
2．鉴别诊断
(1)子宫内膜异位症 子宫内膜异位症体征可与慢性盆腔炎相似，有继发性、进行性加重的痛经，但妇科检查可在宫体后壁、宫骶韧带处扪及触痛性结节，b超及腹腔镜检查可资鉴别。
(2)盆腔淤血综合征 有长期慢性下腹疼痛，与盆腔炎表现相似，但体征及妇科检查无异常表现，有时宫颈色紫，或有举痛，宫旁附件有压痛，但无明显病灶，腹腔镜检可资鉴别。
【治疗】
1．药物治疗 对局部压痛明显，急性或亚急性发作者，可采用与治疗急性盆腔炎相同的抗生素药物。与此同时，加用α糜蛋白酶5mg或玻璃酸酶1500u，肌肉注射，隔日1次，5～10次为一疗程；或用胎盘组织液2ml，肌肉注射，隔日1次，连用2～3个月。上法对炎症的消散、粘连软化及瘢痕的吸收可起一定作用。
2．物理疗法 温热的良性刺激可促进盆腔局部血液循环，改善组织的营养状态，提高新陈代谢率，以利炎症的吸收和消退。常用的有短波、超短波、离子透入(可加入各种药物如青霉素、链霉素等)、蜡疗等。
3．手术治疗经长期非手术治疗无效而症状明显或反复急性发作者，或已形成较大炎性包块者，可采用手术治疗。
2．鉴别诊断 急性盆腔炎应与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急腹症相鉴别。
(1)急性阑尾炎 一般无妇科感染病史，腹痛多由脐周开始，然后转移局限于右下腹，麦氏点压痛、反跳痛明显，妇科检查盆腔正常。
(2)输卵管妊娠流产或破裂 有停经史，少量不规则阴道流血，体温一般不高，腹痛为突感下腹一侧撕裂样剧痛，内出血多时可致休克，后穹隆穿刺可抽到不凝固的血液，血白细胞及中性粒细胞不高，妊娠试验多为阳性。
(3)卵巢囊肿蒂扭转或破裂 突发一侧下腹剧痛，伴恶心呕吐，在子宫旁扪及张力较大之肿块，同侧子宫外触痛明显，或原有肿块消失或缩小。
【治疗】
1．一般治疗 卧床休息，并取半卧位以利炎症及脓液局限于盆腔低位。给予充分营养，纠正水及电解质紊乱。体质虚弱者可多次少量输血，高热时采用物理降温。避免不必要的妇科检查，以免炎症扩散。
2．抗生素治疗 根据药敏试验选用抗生素，在细菌培养结果不明或无培养条件时，则根据临床表现加以选用。由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体混合感染，故抗生素多采用联合用药。常用药有青霉素、第二代头孢菌素、第三代头孢菌素、庆大霉素、红霉素、磺胺类、甲硝唑、肾上腺皮质激素等。病情严重时需用广谱抗生素，给药途径以静脉滴注收效快。抗生素的应用要求达到足量，且须注意毒性反应。症状消失后继续给药两周以巩固疗效，力求彻底治愈，以免形成慢性盆腔炎。
3．手术治疗 以下情况可考虑手术治疗。
(1)经药物治疗无效 凡有脓肿形成，经药物治疗48～72小时，体温持续不降，病人中毒症状加重或肿块增大者。
(2)输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿 经药物治疗病情好转，可继续控制炎症数日后行手术切除，手术应及时，以免发生脓肿破裂，或再次发作终难免手术。
(3)脓肿破裂 突然腹痛加剧，高热，寒战，恶心呕吐，腹胀拒按，或有中毒性休克表现，均应怀疑有脓肿破裂，需立即剖腹探查，并根据患者年龄、病灶范围决定手术方式。
ⅱ慢性盆腔炎
慢性盆腔炎多为急性盆腔炎治疗不彻底，或患者体质较差，病程迁延演变所致；或无明显急性发作史，起病缓慢，病情反复所致。当机体抵抗力弱时，可有急性发作。
【病因病理】
慢性盆腔炎有下列几种表现形式：
1．慢性子宫内膜炎 产后、流产后、剖宫产后，或绝经后老年妇女，易受细菌感染，子宫内膜充血、水肿。
2．慢性输卵管炎与输卵管积水 炎症大都为双侧性。输卵管管腔因黏膜粘连而阻塞，管壁增厚变硬，常与周围组织粘连。如伞及峡部粘连闭塞，则渗出液或脓肿被吸收后浆液性液体积聚于管腔内，从而形成输卵管积水。
3．输卵管卵巢炎与输卵管囊肿 输卵管炎常可累及卵巢并发生粘连形成炎性肿块，若输卵管积液穿通卵巢，则可形成输卵管卵巢囊肿。
4．慢性盆腔结缔组织炎 炎症蔓延至子宫骶骨韧带处，使纤维组织增生，变硬，使子宫固定，宫颈旁组织也增厚变硬，向外呈扇形扩散，直达盆壁，形成所谓的冰冻骨盆。
【临床表现】
1．病史 有盆腔炎反复发作史，有生产、流产、妇科手术、经期不洁等病史，或邻近器官的炎症病变。
2．症状
(1)全身症状 多不明显，有时可有低热，易感疲乏。如病程较长，部分患者可有神经衰弱症状，如精神不振、失眠等。当抵抗力差时，易有急性或亚急性发作。
(2)下腹痛及腰痛 由于慢性炎症形成的疤痕粘连以及盆腔充血，可引起下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，有时伴肛门坠感。常在劳累、性交后、排便时及月经前后加剧。
(3)其他 由于盆腔淤血，患者可有月经过多或紊乱，痛经，带下增多。输卵管粘连阻塞时可致不孕。
3．体征 若为子宫内膜炎，子宫增大，有压痛；如为输卵管炎，则在子宫一侧或双侧触及增粗的输卵管，呈条索状，有轻压痛；如有输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则可在盆腔的一侧或双侧扪及囊性肿块；盆腔有结缔组织炎时，子宫常呈后位，活动受限或粘连固定，子宫一侧或双侧有片状增厚，压痛，子宫骶骨韧带增粗，变硬，有压痛。
【实验室及其他检查】
b超显像示盆腔有炎性包块；或子宫输卵管碘油造影示输卵管部分或完全堵塞，或呈油滴状集聚；或腹腔镜检有明显炎症、粘连。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断
(1)有急性盆腔炎病史。
(2)临床表现有反复下腹及腰骶酸痛，带下增多，或不孕等症。
(3)妇科检查有子宫后位，活动受限，双侧附件增厚、压痛，或有肿块。
2．鉴别诊断
(1)子宫内膜异位症 子宫内膜异位症体征可与慢性盆腔炎相似，有继发性、进行性加重的痛经，但妇科检查可在宫体后壁、宫骶韧带处扪及触痛性结节，b超及腹腔镜检查可资鉴别。
(2)盆腔淤血综合征 有长期慢性下腹疼痛，与盆腔炎表现相似，但体征及妇科检查无异常表现，有时宫颈色紫，或有举痛，宫旁附件有压痛，但无明显病灶，腹腔镜检可资鉴别。
【治疗】
1．药物治疗 对局部压痛明显，急性或亚急性发作者，可采用与治疗急性盆腔炎相同的抗生素药物。与此同时，加用α糜蛋白酶5mg或玻璃酸酶1500u，肌肉注射，隔日1次，5～10次为一疗程；或用胎盘组织液2ml，肌肉注射，隔日1次，连用2～3个月。上法对炎症的消散、粘连软化及瘢痕的吸收可起一定作用。
2．物理疗法 温热的良性刺激可促进盆腔局部血液循环，改善组织的营养状态，提高新陈代谢率，以利炎症的吸收和消退。常用的有短波、超短波、离子透入(可加入各种药物如青霉素、链霉素等)、蜡疗等。
3．手术治疗经长期非手术治疗无效而症状明显或反复急性发作者，或已形成较大炎性包块者，可采用手术治疗。
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