考前冲刺五(案例分析题)

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1、患者男性，61岁，间断腹痛、便血伴发热5年，加重1月。

1.提问1：根据目前的信息，对于该患者应该想到的疾病有
A、慢性细菌性痢疾
B、结缔组织病
C、溃疡性结肠炎
D、克罗恩病
E、内痔
F、大肠癌

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2.提问2：［问诊结果］患者自2008年3月无明显诱因出现右下腹绞痛，便血，暗红色，3次/日，总量约1000ml，与便相混，便后腹痛可减轻。伴发热，Tmax 39～40℃，午后为主，伴盗汗。无腹泻，无咳嗽、咳痰。当地医院行胃镜、乙状结肠镜未见异常。予抗生素、止血药物等对症治疗后1周症状缓解。但仍间断出现右下腹痛，伴发热，每次持续3～5天，抗生素治疗后可缓解，平均每年出现5～6次。2007年9月，外院多次查血常规示单核细胞比例升高，为10%～45%，ESR 33mm/h，CRP 27.3mg/L，ppD阴性，ANA 1:80。结肠镜：末段回肠多发溃疡。病理示：小肠黏膜急慢性炎症，抗酸染色阴性。考虑“克罗恩病可能”，予颇得斯安治疗，患者症状无明显缓解，因用药后出现皮疹停用。2013年11月上述症状再次加重，无便血，排便2～3次/日，为不成形稀便。体温最高39～40℃，傍晚为主。伴体重下降，近1月体重下降3kg。无皮疹、口腔、外阴溃疡，无关节肿痛、视物模糊。无肛周疼痛、溢液。既往无结核及结核接触史。吸烟20支/天×15年，饮白酒5两/日×15年。无肿瘤家族史。根据病史可得到哪些提示
A、病变部位在下消化道
B、病变部位在上消化道
C、首先考虑炎症性疾病可能
D、最可能是风湿性疾病
E、可基本除外恶性疾病
F、最可能的诊断是系统性血管炎

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3.提问3：［体检结果］T 37.5℃，R 18次/分，P 90次/分，BP 110/70mmHg。消瘦，BMI 18kg/m，浅表淋巴结未触及明显肿大，心、肺查体正常。腹部平软，右下腹麦氏点压痛，无反跳痛和肌紧张，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音6次/分，无气过水声和高调肠鸣音。根据体检结果，应重点排除的疾病为
A、肠结核
B、阑尾炎
C、克罗恩病
D、自身免疫病
E、淋巴瘤
F、结肠穿孔

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4.提问4：［辅助检查结果］①便常规和便潜血：外观褐色糊便，镜检未见红、白细胞，潜血阳性×3次。②血常规：WBC 3.38×10/L，中性粒细胞50.1%，单核细胞13.9%，淋巴细胞26.2%，HGB 94g/L，PLT 121×10/L；肝肾功能和电解质正常，ALB 28g/L；尿常规正常；ESR 69mm/h； CRP 153mg/L。③PPD:(5u，72小时)阴性。④ANCA、ASCA、HLA-B5:均为阴性。⑤胸片：未见明显异常。⑥结肠镜：末段回肠多发溃疡，溃疡边界清楚，溃疡底部可见新鲜血痂，升结肠多发散在溃疡。活检病理：（末段回肠）小肠黏膜显急性及慢性炎。（升结肠）炎性渗出物及结肠黏膜急慢性炎，可见隐窝脓肿；抗酸染色阴性。⑦腹盆增强CT+小肠重建：第五、六组小肠及回盲部节段性病变，增强后明显强化，周围脂肪密度增高，肠系膜淋巴结肿大，符合炎症性肠病。目前该患者可诊断为
A、肠结核
B、阑尾炎
C、克罗恩病
D、自身免疫病
E、淋巴瘤
F、溃疡性结肠炎

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2、患者男性，45岁，间断上腹痛3年，加重10天。以往多在进食辛辣食物后出现中上腹隐痛，伴呃逆、嗳气及反酸、胃灼热，症状以餐后明显，饮食注意或服用胃药后症状可逐渐缓解。10天前进食油腻食物后症状再发，性质同前。大便1～2/日，黄色成形，无脓血。体重无明显下降。无长期服药史，家中无类似病史者。T 36.6℃，R 18次/分，P 78次/分，BP 120/70mmHg。睑结膜不苍白。发育良好，营养中等。心、肺查体正常。腹部平软，中上腹轻压痛，无反跳痛和肌紧张，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，无气过水声和高调肠鸣音。

1.提问1：根据患者目前的情况，下列辅助检查中应选择
A、便常规和便潜血
B、腹部超声
C、胃镜
D、腹部CT
E、结肠镜
F、腹腔穿刺

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2.提问2：［辅助检查结果］①便常规和潜血：黄色糊状，红白细胞（-），潜血阴性。②血常规：WBC 7.9×10/L， GR 54.5%，HGB 138g/L，PLT 244×10/L；肝肾功能和电解质正常，ALB 38g/L，P-AMY 86U/L。③血清肿瘤标志物检测：CEA、CA19-9、AFP均正常。④腹部超声：肝胆胰脾形态未见异常。⑤胃镜：食管黏膜形态大致正常；胃窦黏膜不平，呈弥漫细颗粒样改变。幽门圆，十二指肠球部及降部黏膜未见异常。⑥幽门螺杆菌快速尿素酶试验(+)。根据目前的信息，该患者可诊断为
A、胃食管反流病
B、慢性胰腺炎
C、慢性胃炎
D、胃溃疡
E、十二指肠溃疡
F、胃癌

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3.提问3：对于该患者的治疗，合适的方案为
A、休息、规律饮食
B、选用NSAIDS药物
C、根除Hp治疗
D、选用促动力药物
E、选用黏膜保护剂
F、选用HRA

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3、患者男性，62岁，意识障碍3天。

1.提问1：对于意识障碍，应考虑的疾病包括
A、脑血管病
B、颅内感染
C、肝性脑病
D、呼吸衰竭
E、阿片类镇痛药中毒
F、酒精中毒

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2.提问2：［问诊结果］3天前患者出现睡眠倒错，白天嗜睡，夜间失眠，且逐渐出现定向力障碍，不能叫出家属姓名。长期便秘，近1周未排便。无发热、腹痛、呕血及血便。既往长期酗酒，3年前诊为“酒精性肝硬化”，此后成功戒酒。近期未使用任何药物。［体检结果］T 36.5℃，R18次，分，P 95次/分，BP 100/60mmHg。GCS评分：12分（睁眼4分，语言3分，反应5分）。双侧瞳孔等大、等圆、对光反射正常。皮温正常，巩膜轻度黄染，肝病面容，可见肝掌、蜘蛛痣。心、肺查体正常。腹部平软，全腹无明显压痛、反跳痛和肌紧张，肝肋下未及，脾肋下3cm，质地较硬。移动性浊音（-），肠鸣音较弱，1～2次/分。双下肢不肿。双侧病理征（-）。根据问诊和体检结果
A、尿毒症脑病
B、颅内感染
C、肝性脑病
D、呼吸衰竭
E、低血糖症
F、酒精中毒

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3.提问3：［辅助检查］①血常规：WBC 3.9×10/L，中性0.62，Hb 134g/L，PLT 86×10/L。②粪便常规及潜血：（-）。③肝功能+血糖：ALT 35U/L，AST 72U/L，TBil 52umol/L，DBil 34umol/L，ALB 32g/L，ALP 342U/L，血糖5.4mmol/L。④肾功能+电解质：Cr及BUN均正常。K3.6mmol/L，Na132mmol/L，HCO22mmol/L， Cl98mmol/L。⑤动脉血气：pH 7.46，PaCO32mmHg，HCO23mmol/L，乳酸正常。⑥血氨：95μmol/L。⑦凝血检查：PT 17.2秒，PT%65%，FBG及APTT 正常。⑧腹部超声：肝脏回声增强，肝右叶缩小，左叶增大，肝裂增宽，肝周少量积液；脾脏增大，肋下3cm；门静脉增宽至15mm，入肝血流流速减慢，以上所见符合肝硬化合并门静脉高压。⑨头颅CT未见明显异常。该患者肝功能的级别为
A、A级
B、B级
C、C级
D、D级
E、E级
F、F级

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4.提问4：对于该患者的治疗，合适的措施为
A、密切观察生命体征和意识状态
B、提高蛋白的摄入量，纠正低白蛋白血症
C、抗生素治疗
D、服用乳果糖
E、硫酸镁导泻
F、支链氨基酸输入

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4、患者男性，69岁。急性上腹痛6小时就诊。

1.提问1：根据目前的信息，该患者可能的病因有
A、急性胃肠炎
B、急性胆囊炎
C、急性心肌梗死
D、急性肺栓塞
E、泌尿系结石
F、腹主动脉夹层

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2.提问2：［病史］6小时前患者饱食后，突发上腹部剧烈疼痛，难以耐受、拒按，伴大汗，疼痛持续并蔓延至全腹，无恶心呕吐、腹泻及尿频尿痛，无胸闷憋气。未测体温。发病前无明显腹痛，排便正常，每日一次，黄色成形软便。既往偶有中上腹隐痛，餐前明显，进食后缓解，10年前外院胃镜诊断“消化性溃疡”。诊断高血压、糖尿病、冠心病5年，长期肠溶阿司匹林、β受体阻滞剂、硝酸酯类及口服降糖药，血压、血糖控制满意，近期无心绞痛发作，日常活动不受限。根据问诊结果，对于该患者应重点排除的疾病为
A、急性胃肠炎
B、消化道穿孔
C、急性心肌梗死
D、急性肺栓塞
E、泌尿系结石
F、腹主动脉夹层

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3.提问3：［体检结果］T 37.5℃，R 18次/分，P 92次/分，BP 110/70mmHg。神志清楚，痛苦面容。口唇无发绀。心、肺查体正常。全腹腹肌紧张呈板状，全腹压痛，以中上腹为著，伴反跳痛，肝脾触诊不耐受，肝浊音界缩小，肠鸣音低弱，0～1次/分，未闻及血管杂音。双下肢不肿。根据病史和体检结果，该患者的诊断应首先考虑
A、急性胃肠炎
B、消化道穿孔
C、急性心肌梗死
D、急性肺栓塞
E、泌尿系结石
F、腹主动脉夹层

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4.提问4：为了明确诊断，接下来应首选的辅助检查为
A、血常规
B、肝肾功能
C、凝血功能及D-dimer
D、心电图
E、腹部X线平片
F、腹部超声

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5.提问5：［辅助检查结果］①血常规：WBC 17.9 x 10/L，GR 92.5%，HGB 118g/L，PLT 344×10/L。②肝肾功能和电解质正常。③P-AMY 86U/L，CK及CK-mb正常。④凝血功能及D～dimer正常。⑤ECG:窦性心动过速，未见明显ST-T改变。⑥腹部X线平片：可见膈下游离气体，考虑消化道穿孔。⑦腹部超声：肝胆胰脾形态未见异常。根据辅助检查结果，接下来的治疗方案为
A、以内科保守治疗为主
B、监测生命体征
C、禁食、禁水、胃肠减压
D、应用抑酸药物
E、广谱抗生素治疗
F、急诊手术

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