简要病史:女性,20岁,上腹灼烧感,胀痛3天门诊就诊。
正确答案:评分要点:(总分15分)
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因:有无进食不洁或刺激食物,饮酒,服用药物,精神因素。(1.5分)
②胀痛:程度,持续时间,有无放射,与进食的关系,加重或缓解因素。(3分)
③伴随症状:有无反酸,胸痛,恶心,呕吐,有无发热(2.5分)
④发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况。(1分)
2.诊疗经过
①是否到医院就诊做过检查:血常规,尿常规,大便常规,上消化道造影,胃镜检查。(1分)
②治疗情况:用药情况,疗效如何。(1分)
(二)其他相关病史
1.有无药物过敏史。(0.5分)
2.与该病有关的其他病史:有无食管疾病,胃炎,消化性溃疡,胰胆疾病,阑尾炎病史,有无手术史,月经史。(2.5分)
二、问诊技巧
(一)条理性强,能抓住重点。(1分)
(二)能围绕病情询问。(1分)
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