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中医执业医师实践技能

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【病案举例】 王某,男,16岁,学生,未婚,2004年4月8日初诊。5天前不慎受凉后起病,感咽部疼痛,伴恶寒,发热,口干,自服“氨苄青霉素”、“银翘解毒片”后发热渐退,咽痛减轻。2天前晨起出现眼睑浮肿,水肿来势迅速,昨日起逐渐双下肢也出现浮肿,皮肤光亮,按之凹陷,恢复较易,腰部酸胀疼痛,咽痛,食欲不振,小便量也减少,大便尚调,发热,微恶寒,遂来诊。T 38.1℃,P 98次/分,R 18次/分,BP 140/90mmHg。神志清,眼睑、面部浮肿,咽红,充血,扁桃体Ⅰ度肿大,双肺呼吸音正常,未闻及干湿啰音,心律齐,腹部平软,无压痛,肝脾未扪及,双肾区无叩击痛,双下肢凹陷性水肿。舌质偏红,舌苔薄黄,脉浮滑数。尿常规:蛋白++,镜检:红细胞+/HP,可见红细胞管型。双肾B超:双肾体积略增大,尿素氮:4.7mmol/L,血肌酐(Cr):103μmol/L。

正确答案:辨病辨证依据:患者急性发病,主要表现为面目、下肢浮肿,故诊断为水肿(阳水)。风热外袭,内合于肺,肺失宣降,通调失职,水道不通,泛溢肌肤,发为水肿、尿少;风为阳邪,其性清扬上行,故头面肿剧而来势迅速;水气郁于肌表以邪实为主,故皮肤光亮,按之凹陷,恢复较易;风热郁于肌表则发热,微恶寒;风热阻于经络,经脉不通则腰痛;风热上扰则咽痛;舌红、苔薄黄、脉浮数为风热内蕴之象,脉滑主水湿。辨证属风水相搏证。 西医诊断依据:①年龄16岁,青少年患者,5天前有上呼吸道感染史;②起病急,临床表现为面部、眼睑、下肢浮肿,少尿;③体查:血压升高,BP 140/90mmHG,面部、眼睑、下肢水肿;④尿常规:尿蛋白++,镜检:红细胞+/HP,可见红细胞管型。有蛋白尿、血尿。B超双肾体积略增大。 入院诊断:中医诊断:水肿(阳水——风水相搏证)。 西医诊断:急性肾小球肾炎。 治法:疏风清热,宣肺行水。 方药:越婢加术汤加减。 麻黄6G 生石膏20G 白术10G 车前子10G 白茅根30G 白花蛇舌草15G 桔梗10G 甘草6G 泽泻15G 小蓟15G 茯苓皮15G 连翘15G 水煎服,每日1剂,分2次服。
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