患者，女性，65岁，因“寒战、高热1天，伴胸痛2小时”入院。1天前患者无明显诱因出现寒战、高热，最高体温达40.1℃，伴全身酸痛、乏力、胸闷、气促，自服“复方对乙酰氨基酚片”治疗后热退，2小时前出现胸痛，以左侧胸部为主，吸气时明显，伴咳嗽、咳痰少许，呈脓性黏痰，既往有糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史5年余，自服“二甲双胍”治疗，空腹血糖控制在9～11mmol/L。实验室检查：外周血WBC20.1×10⁹/L，N0.98，PLT103×10⁹/L，L0.18；尿白细胞（+），尿隐血（+），尿酮体（±），空腹血糖：7.8mmol/L。心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ导联T波改变。胸部X线：左中肺叶实变影，内部见多个液气囊腔，双肺纹理紊乱、增粗，左侧肋膈角变钝，左侧少量胸腔积液（图5-9）。
初步诊断考虑为
- A、急性冠脉综合征（ACS）
- B、葡萄球菌肺炎
- C、肺曲霉病
- D、左中肺肺癌并感染
- E、支气管扩张并感染
- F、肺炎链球菌肺炎
- G、左中肺空洞型肺结核
进一步应完善的辅助检查包括
- A、肿瘤标志物
- B、结核菌素试验（PPD）、结核抗体（TB-Ab）、痰找抗酸杆菌
- C、TORCH检查
- D、真菌1，3-β-D-葡聚糖检测
- E、血培养、痰培养
- F、心肌酶学
- G、纤维支气管镜检查
- H、降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）
［提示］患者入院后接受苯唑西林钠联合阿米卡星治疗，36小时后仍有发热, T38～39℃。患者出现谵妄、呼吸困难，R32次/min, 双肺呼吸音粗，双下肺闻及湿啰音, PaO₂/FiO₂160mmHg，SpO₂75%～80%, BP86/50mmHg。复查胸部CT：双肺散在浸润实变影, 双侧胸腔少量积液，左中肺叶见多个液气囊腔, 双肺纹理增粗、紊乱。立即行气管插管，呼吸机辅助呼吸, 积极液体复苏，加强抗感染治疗。 目前考虑重症肺炎, 其诊断标准包括
- A、需机械通气
- B、多肺叶浸润
- C、舒张压＜60mmHg
- D、肺部浸润48小时内增加＞50%
- E、PaO₂/FiO₂≤250mmHg
- F、意识障碍和/或定向障碍
- G、需行肾脏替代治疗（CRRT）
- H、R≥30次/min
- I、收缩压＜90mmHg
［提示］患者痰培养提示：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。 目前可选用的抗生素有
- A、万古霉素
- B、替考拉宁
- C、呼吸氟喹诺酮类，如：左氧氟沙星、莫西沙星等
- D、头孢曲松
- E、亚胺培南西司他丁
- F、利奈唑胺
- G、头孢哌酮舒巴坦
- H、头孢拉定
如考虑肺炎患者为社区获得性MRSA肺炎（CA-MRSA），需要符合的标准有
- A、2年内无MRSA感染或定植史
- B、在门诊或入院48小时内分离出MRSA菌株
- C、半年内无留置导管和其他经皮医用装置使用史
- D、在1年内无住院或与医疗机构接触史
- E、5年内无MRSA感染或定植史
- F、可分离出MRSA菌株
- G、无住院或与医疗机构接触史
- H、1年内无留置导管和其他经皮医用装置使用史
- I、在半年内无住院或与医疗机构接触史
- J、在门诊或入院24小时内分离出MRSA菌株
- K、无留置导管和其他经皮医用装置使用史
- L、无MRSA感染或定植史
［提示］如考虑患者合并ARDS，行气管插管, 机械通气，初期行肺保护性通气（V
6ml/kg, 平台压＜40cmH₂O，PEEP16cmH₂O, FiO₂1.0），后采取P-A/C模式, 参数设置（PC16cmH₂O，Ti0.7S, f16次/min，PEEP16cmH₂O, FiO₂1.0，平台压＜30cmH₂O）, 但仍不能有效改善病情。
目前还可采取的措施有
- A、无创正压通气（NPPV）
- B、CRRT
- C、无创通气（NIV）
- D、体外膜肺氧合（ECMO）
- E、经鼻持续气道正压通气（NCPAP）
- F、双水平气道正压（BIPAP）机械通气
- G、加强抗感染力度
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