患者男性，80岁。因发热、咳嗽咳痰、喘憋、食欲减退、尿量减少（约1000ml/天）1周入院。既往有高血压病30年、冠心病10年，伴心功能不全和慢性肾脏病(CKD)病史。基础血清肌酐(SCr)162μmol/L，评估的肾小球滤过率(eGFR)34.02ml/min（CKD-EPI公式）。入院查体：T38.3℃，R26次/分，BP158/62mmHg。双下肺可闻及湿啰音，双肺散在干鸣音。HR92次/分，心尖区可闻及收缩期杂音，双下肢可凹性水肿（-）。
患者入院后应常规检查
- A、血常规
- B、血生化：肾功能(SCr、BUN)、电解质、心肌酶、糖、白蛋白、血脂
- C、胸部X线片
- D、B超：肾脏、肾动脉
- E、血气分析
- F、B型钠尿肽(BNP)
- G、冠状动脉造影
- H、痰涂片G染色，痰培养+药敏
- I、心电图
- J、尿常规
［提示］辅助检查结果：Scr179μmol/L; WBC11.0×109/L，N81%, Hb102g/L；血气分析: PO268mmHg，PCO244mmHg, HCO-328mmol/L；BNP120pg/ml; 尿蛋白(+)；痰涂片革兰染色多量G+球菌; 胸部X线片示双侧肺炎；心电图较前无动态变化。患者的临床诊断
- A、双侧细菌性肺炎（社区获得性）
- B、Ⅰ型呼吸衰竭
- C、急性肾损伤
- D、慢性肾脏病3b期
- E、冠心病
- F、高脂血症
- G、高血压
- H、2型糖尿病
- I、心功能不全
- J、COPD
- K、慢性肾炎
- L、良性肾小动脉硬化症
［提示］患者入院3天，经抗感染、止咳化痰平喘、吸氧补液等处理, 仍持续发热，咳嗽咳痰未改善, 且喘憋加重，不能平卧, 双肺湿啰音增多，心率加快至120次/分, 血压170/80mmHg，双下肢水肿, 尿量约600ml/天。化验检查：SCr320μmol/L, BUN21mmol/L，CO215mmol/L, K+5.6mmol/L，BNP1020pg/ml; 血气分析示PO252mmHg，PCO245mmHg。患者发生上述病情变化的可能原因和相关诊断
- A、肺部感染未控制
- B、水平衡失调，容量负荷过重
- C、容量负荷不足，肾脏灌注减少
- D、抗生素的肾毒性
- E、心功能不全
- F、慢性肾脏病
- G、Ⅰ型呼吸衰竭
- H、血压控制不满意
- I、蛋白尿
- J、利尿剂应用不恰当
- K、急性肾损伤
［提示］给予利尿治疗，肾功能仍继续恶化, SCr478μmol/L，BUN32mmol/L, 尿量400～500ml/天。使用利尿剂，正确的认识为
- A、利尿剂不能促进肾脏功能恢复，故无需使用利尿剂
- B、主要应用口服利尿剂，避免药物依赖
- C、可单独服用噻嗪类利尿剂
- D、予以呋塞米匀速静脉泵入，每天剂量不宜>200mg
- E、大剂量袢利尿剂弹丸式静脉注射
- F、利尿剂不能预防急性肾损伤
- G、应用利尿剂前应评估患者的容量状况
- H、根据病情，利尿无效且心肾功能明显受损时应开始肾脏替代治疗
［提示］患者利尿剂治疗无效，心功能衰竭和呼吸功能衰竭未改善。目前应该实施的处理方案包括
- A、加强抗感染治疗方案，根据肾功能水平调整抗生素剂量
- B、加强排痰，保持呼吸道通畅，防止误吸，必要时留置胃管鼻饲饮食
- C、合理降压
- D、纠正代谢性酸中毒和高钾血症
- E、维持水平衡
- F、监测生命体征、血氧饱和度和尿量
- G、可用储氧面罩给氧或机械通气
- H、开始肾脏替代治疗(CRRT)
- I、加强营养支持
- J、尿路B超，除外肾后性梗阻因素
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