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临床执业助理医师实践技能

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病历摘要 男孩,11个月,发热,咳嗽3天。 患儿3天前无明显诱因出现发热,体温波动于38.1~38.9℃,伴咳嗽,为连声咳,有痰,咳嗽剧烈时有呕吐。无腹泻、抽搐。当地医院诊断为“上呼吸道感染”。服药效果不佳,1天前咳嗽加重,气促明显,患儿精神差,食欲下降,为进一步诊治收入院。患儿平时体健。生长发育同正常儿。否认药物过敏史,生后按计划接种疫苗。无遗传病家族史。 1.0cm×1.0cm,张力正常,唇周发绀,咽部充血。三凹征阳性,双肺呼吸音粗,双肺底可闻及固定中细湿啰音。心音有力,律齐,未闻及杂音。肝肋下1.5cm,质软、脾未触及,移动性浊音阴性。双下肢无水肿,颈无抵抗,病理征阴性。 实验室检查:血常规:Hb127g/L,RBC5.3×10/L,WBC15.8×10/L,N0.67,L0.33,Plt300×10/L,C反应蛋白(CRP)20mg/L。

正确答案:评分要点:(总分22分) 一、初步诊断及诊断依据(11分) (一)初步诊断(3分) 支气管肺炎(细菌性)(答社区获得性肺炎或肺炎均可得2分)(3分) (二)主要诊断依据 1.婴儿、急性起病(1分) 2.有咳嗽、咳痰、气促等呼吸道症状(1分) 3.伴有发热、精神差等症状(1分) 4.口唇发绀,三凹征阳性2分 5.双肺底固定中细湿啰音2分 6.血常规示白细胞、中性粒细胞比例增高,C反应蛋白增高(1分) 二、鉴别诊断(2分) 1.急性支气管炎(1分) 2.支气管异物(0.5分) 3.肺结核(0.5分) 三、进一步检查(4分) 1.胸部X线片(2分) 2.血气分析及血清电解质(1分) 3.病原学检查(1分) 四、治疗原则(5分) 1.一般治疗及护理:合理饮食,变换体位,维持水电解质平衡(1分) 2.抗生素治疗:青霉素类或头孢菌素类(2分) 3.对症治疗(祛痰、雾化、吸氧)(1分) 4.并发症治疗(1分)
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