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临床执业助理医师实践技能

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男性,37岁。发热伴咳嗽、咳痰3天,加重伴左侧胸痛1天。 患者3天前冲凉水澡后出现发热,体温最高达38.5℃。伴咳嗽、咳少量脓性痰。口服"感冒药"效果欠佳。1天前,上述症状加重,伴畏寒、左侧胸痛,胸痛于咳嗽和深吸气时加剧。自发病以来,精神、食欲稍差,睡眠可,大小便正常。平素体健。否认传染病接触史。吸烟17年(3~5支/日),少量饮酒。否认遗传病家族史。 查体:T39.3℃,P96次/分,R25次/分,BP118/82mmHg。急性热病容。口唇无发绀。左侧呼吸动度差,左下肺触觉震颤减弱,叩诊呈浊音,呼吸音减弱,余肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心界不大,心率96次/分,律齐,未闻及杂音。肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。 实验室检查:血常规:Hb147g/L,RBC5.3×10/L,WBC15.8×10/L,N0.91,Plt269×10/L。 胸部X线片:左下肺斑片状密度增高影,左侧肋膈角消失,上缘呈外高内低弧形。 要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案:1.初步诊断 (1)左下肺肺炎 (2)左侧类肺炎性胸腔积液。 2.诊断依据 (1)左下肺肺炎:①青年男性,急性起病,咳嗽、咳脓痰,伴发热;②白细胞总数和中性粒细胞比例明显增高。③胸部X线片示左下肺斑片状密度增高影。(2)左侧类肺炎性胸腔积液:①左侧肺炎,伴胸痛(胸膜性胸痛)。②查体:左下胸腔积液体征(左侧呼吸动度差),左下肺触觉震颤减弱,叩诊呈浊音,呼吸音减弱。③胸部X线片示左侧胸腔积液。 3.鉴别诊断 ①肺结核;②肺脓肿;③脓胸。 4.进一步检查 ①病原学检查(痰培养+药敏试验,痰涂片抗酸染色,血培养)。②动脉血气分析;③胸水常规、生化、病原学检查,PPD试验。④肝、肾功能,血电解质,血糖;⑤必要时胸部CT,支气管镜检查。 5.治疗原则 ①休息、退热、止咳、营养支持;②静脉点滴广谱抗生素。③胸腔穿刺抽液(必要时闭式引流);④防治并发症。
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